Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur James Thaisong, 63 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 01/06/2024 au 18/06/2024 .

Motif d'hospitalisation

Déficit neurologique brutal à type de parésie brachio-faciale droite

Antécédents

Médicaux : aucun

Chirurgicaux :

-   Fracture du coude opérée dans l'enfance

Familiaux : auncun

Allergies : aucune

Mode de vie

Vit seul dans un appartement sans étage.. Marche sans aide technique, mRS 0.

Tabagisme actif. OH 1 verre de vin tous les soirs.

Droitier. Oenologue. Sportif.

Pas d'enfant.

Traitement à l'entrée : aucun

Histoire de la maladie

Patient adressé le 01/06/2024 aux urgences pour une parésie brachio-faciale droite de survenue brutale vers 13h30. Le NIHSS est de 5 et une IRM cérébrale est réalisée retrouvant un AVC ischémique en territoire sylvien superficiel gauche avec FLAIR négatif.

Le patient est transféré en USINV pour thrombolyse et suite de prise en charge.

Examen clinique

Constantes : TA 152/88 mmHg ; FC 48 bpm ; Sat 97% AA ; T°C : 35,7, Gly 1.02 g/L

Examen neurologique :

Parésie brachio faciale droite (1+3)

Dysarthrie (1)

NIHSS 5

Examen général :

- Cardiologique : BDC réguliers, pas de souffle perçu, pas de signe de TVP

- Pulmonaire : MV bilatéral symétrique, pas de BSA

- Abdominal : abdomen souple dépressible indolore

- Pas de signe fonctionnel urinaire

Examens complémentaires :

ECG : sinusal régulier, pas de trouble de la conduction ou de la repolarisation

Telemetrie sur 24h : pas de FA

IRM cérébrale 01/06/2024 : AVC ischémique dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne gauche superficielle, non visible en FLAIR. Thrombus distal M3. Pas de remaniement ou lésion hémorragique cérébrale.

Biologie : TP 98%, ratio TCA 0,9 ; Pq 300G/L , Hb 19,9g/dL, Ht 50%, JAK 2 en cours GB 5,5G/L, iono sans anomalie, creat 78 mmol/L, DFG 92 umol/min/1,73^2, CRP 2 mmol/L microalbuminurie neg, VB12/VB9 normales, TSH 2,8, LDLc 0,5 g/L ; HDLc 0,5 g/L, TG 1 g/L ; HBA1C 6%. Bilan de thrombophilie : APL négatifs, mutation du FV Leiden et facteur II en attente, homocystéinémie normale, PS/C normales, antithrombine normale. Bilan autoimmun : AAN negatif, ANCA négatifs, cryoglobulinémie neg, EPP normale Sérologies VIH, VHB/C, syphilis neg.

AngioTSao 02/06/2024 : Pas d'athérome. Pas de thrombus. Pas de remaniement hémorragique.

IRM cérébrale 08/06/2024 : nouvelle lésion ischémique punctiforme cérébrale postérieure droite

TDM TAP 10/06/2024 : pas de néoplasie décelée, pas de signe de vascularite

ETT 08/06/2024 : FEVG estimée à 75%. Pas de thrombus intra VG. Test aux microbulles négatif. Pas de dilatation de l'OG.

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique,

Le patient a présenté une amélioration clinique, avec persistance d'une paralysie faciale minime., NIHSS de sortie à 1.

Récidive de signes neurologiques avec HLH transitoire pendant 5 minutes le 08/06/2024 à 10h. IRM cérébrale retrouvant une nouvelle lésion ischémique.

AVC ischémique sur syndrome myéloprolifératif retenu au vu de la découverte d'une polyglobulie d'allure primaire (JAK 2 en attente, potentielle maladie de Vaquez) avec une hématocrite à 50 % et une Hb à 19,9 g/dL. Par ailleurs, origine athéromateuse non retenue au vu de l'absence d'athérome sur l'angioscanner, et l'absence de FDR cardiovasculaires. La télémétrie ne retrouve pas de trouble du rythme pro emboligène et l'ETT n'en retrouve pas de stigmate. Pas de shunt. Pas d'anomalie de bilan de coagulation, pas d'argument pour une néoplasie ou une vascularite.

Sur le plan thérapeutique,

Le patiente a été traitée par thrombolyse IV à 15h44. Des soins de neuroprotection ont été mis en œuvre pour maintien de l'hémodynamique cérébrale.

Réalisation de plusieurs saignées dans le service et ajout d'HYDREA devant une récidive ischémique dans le territoire postérieur le 08/06 après avis hématologique. Hémoglobine de sortie à 15,2 g/dL. Suivi hématologique organisé en externe.

Introduction de KARDEGIC 75mg dans le cadre de la prévention secondaire. Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires : pas d'exogénose, objectif de LDLc < 0,7g/L atteinte, objectif tensionnel < 140/ 90 mmHg sans traitement (MAPA tensionnelle à réaliser en externe).

Retour au domicile le 18/06/2024.

Traitement de sortie

-   KARDEGIC 75 mg 1-0-0

-   HYDREA 500 mg 1-0-0

Conclusion

Patient de 63 ans sans antécédent ayant présenté une parésie brachio faciale en lien avec un AVC ischémique sylvien gauche. Récidive ischémique cérébrale postérieure droite sur HLH transitoire au cours de l'hospitalisation.

Origine hématologique retenue sur découverte de polyglobulie. Consultation d'hématologie en externe.

Introduction de KARDEGIC et HYDREA.

Bonne évolution : NIHSS 1, mRS 3.

Consultation de suivi dans 6 mois.

Patient informé de la législation concernant la conduite automobile.

Signataire : Dr Jean Ginestar.
