Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Gino Mariller, âgé de 85 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 03/04/2023 au 20/04/2023.

Motif d'hospitalisation

Admis pour fièvre, asthénie marquée et altération de l'état général

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

Hypertension artérielle ancienne

Diabète de type 2 non insulinodépendant

Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) modérée

Syndrome d'apnées du sommeil appareillé

Antécédent d'hyponatrémie chronique, possible SiADH

Antécédents chirurgicaux : Mise en place d'une endoprothèse aortique il y a 8 ans, appendicectomie ancienne.

Allergies connues : Aucune connue à ce jour.

Familiaux : Père décédé d'un cancer bronchique, mère décédée d'un accident vasculaire cérébral.

Mode de vie

Situation familiale : Veuf, deux enfants résidants à proximité, visites hebdomadaires régulières.
Habitat : Vit seul à domicile, maison individuelle de plain-pied en zone semi-rurale, avec accessibilité satisfaisante.
Profession antérieure : Ancien artisan menuisier, retraité.

Autonomie :

ADL à 5/6 : toilette 1, habillage 1, continence 1, alimentation 1, transferts 1, déplacements 0 (nécessite aide partielle pour la marche ---> Donc 0,5 ?).
IADL à 4/8 : téléphone 1, médicaments 1, courses 0, finances 0, transport 0, repas 1, ménage 1, lessive 0.

Présence d'aide humaine : Auxiliaire de vie 3 fois/semaine pour courses et ménage, infirmière à domicile pour surveillance tensionnelle et aide ponctuelle à la toilette.
Mobilité : Déplacement avec déambulateur, antécédent de deux chutes dans l'année écoulée sans fracture.

Toxiques : Tabac sevré depuis 20 ans, consommation d'alcool modérée (1 verre de vin/jour), pas d'autres toxiques.

Traitement à l'entrée

Metformine 850 mg, 2 comprimés/jour.

Ramipril 5 mg, 1 comprimé/jour.

Bisoprolol 2,5 mg, 1 comprimé/jour.

Tiotropium inhalation, 1 bouffée/jour.

Salbutamol inhalation à la demande.

Aspirine 75 mg/jour.

CPAP nocturne pour apnées du sommeil.

Histoire de la maladie

Depuis une dizaine de jours, le patient présentait une fièvre oscillante, des sueurs nocturnes et une asthénie marquée. Le médecin traitant initia un ECBU (négatif) puis, devant la persistance du tableau, adressa le patient aux urgences.

Aux urgences : fièvre 38,7 °C, CRP 215 mg/L, leucocytose 15 G/L. Trois paires d'hémocultures réalisées, positives à Escherichia coli sensible aux céphalosporines de 3e génération, résistante aux fluoroquinolones. Début d'antibiothérapie probabiliste par céfotaxime IV et gentamicine IV, puis transfert en Médecine Gériatrique.

Examen clinique :

Constantes : TA 125/70 mmHg, pouls 95/min, FR 22/min, SpO2 95 % AA, T° 38,5 °C.
Cardio-vasculaire : souffle systolique aortique discret, tachycardie régulière.
Respiratoire : râles bronchiques diffus.
Abdomen : souple, indolore.
Neurologique : pas de déficit focal, vigilance fluctuante.
Cutaneo-muqueux : pas de pétéchies, pas de nodosités d'Osler ni taches de Janeway.
Mobilité : marche avec aide, fatigabilité rapide.

Critères de Duke retrouvés :

Critères majeurs : hémocultures positives répétées avec germe compatible (E. coli), échographie transœsophagienne (ETO) montrant une végétation mobile de 8 mm sur la valve aortique native.
Critères mineurs : fièvre >38 °C, port de prothèse vasculaire

Examens complémentaires : Biologie : syndrome inflammatoire franc (CRP 215 mg/L), hyponatrémie 128 mmol/L, fonction rénale normale.
Microbiologie : hémocultures positives à E. coli (profil : BLSE négatif, C3G sensible, fluoroquinolones résistantes, aminosides sensibles).
Imagerie cardiaque : ETT initiale non contributive ; ETO retrouvant une végétation valvulaire aortique de 8 mm, sans fuite significative.

-   Bilan d'extension :

TDM thoraco-abdomino-pelvien : pas de collection périprothétique, pas d'anévrisme mycotique.
IRM cérébrale : petit infarctus septique sylvien droit récent.
Échographie abdominale : pas d'abcès hépatique, rate homogène.

Evolution dans le service

1.  Endocardite infectieuse à Escherichia coli sur valve aortique prothétique

Contexte : Terrain gériatrique fragile, endoprothèse vasculaire ancienne, hémocultures positives, ETO contributive.
Prise en charge :

Antibiothérapie probabiliste initiale (céfotaxime + gentamicine), adaptée secondairement à ceftriaxone IV (2 g/j) + gentamicine IV (3 mg/kg/j), durée totale prévue 6 semaines.
Surveillance biologique (NFS, créatinine, CRP, dosage des aminosides) hebdomadaire.

Discussion collégiale médico-chirurgicale : indication opératoire non retenue compte tenu de la fragilité et de l'absence de fuite valvulaire significative.
Évolution : apyrexie au 5e jour, CRP normalisée en 3 semaines, pas de récidive bactériémique.

Syndrome confusionnel aigu secondaire à l'infection et septicémie

Prise en charge : réorientation non pharmacologique, correction hydro-électrolytique, réduction des sollicitations nocturnes.

Évolution : régression du trouble en 72h, récupération de l'état cognitif habituel (MMS 24/30).

2.  Embolie septique cérébrale.

IRM montrant un petit infarctus sylvien droit sans déficit moteur associé.

Prise en charge : pas d'anticoagulation en raison du contexte infectieux, surveillance neurologique rapprochée.

Évolution : pas de complication hémorragique, stabilité clinique.

Paramètres gériatriques

Cognitif : confusion transitoire, récupération de base.

Locomoteur : déambulation avec aide, kinésithérapie pour prévention de la fonte musculaire.
Social : retour à domicile avec aides renforcées validé avec les enfants et l'IDEL.
Nutritionnel : IMC 23,9, fonte musculaire modérée, anorexie initiale. Suppléments oraux protéino-énergétiques introduits, amélioration des apports.

Traitement de sortie

Poursuite de ceftriaxone IV en ambulatoire (PICC line), durée totale 6 semaines (fin prévue le 15/05/2023).

Ramipril 5 mg/j.

Bisoprolol 2,5 mg/j.

Tiotropium inhalation/j.

Salbutamol inhalation si besoin.

Metformine suspendue (risque infectieux/insuffisance rénale potentielle) → relais par insuline basale (insuline glargine 10 UI le soir, adaptation par IDE).

Suppléments nutritionnels oraux 1 unité/j.

Aspirine 75 mg/j.

Conclusion

Endocardite infectieuse à Escherichia coli sur valve aortique prothétique: diagnostic confirmé (critères de Duke), bonne évolution clinique sous antibiothérapie IV prolongée, pas d'indication chirurgicale.

Syndrome confusionnel aigu : résolution rapide, retour au niveau cognitif antérieur.

Embolie septique cérébrale sylvienne droite : lésion silencieuse, surveillance neurologique, évolution favorable.

Hyponatrémie : correction progressive, stabilisation.

Maintien à domicile possible avec suivi IDE quotidien (antibiothérapie IV, adaptation insulinothérapie).

Signataire : Dr Cebrail Le Roux.
