Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Laurent Job, 80 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine Gériatrique du 04/03/2024 au 25/03/2024.

Motif d'hospitalisation

Rétention aiguë d'urines et chute en contexte de confusion

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :
Fibrillation auriculaire permanente sous traitement anticoagulant par Apixaban.

Porteur d'un stimulateur cardiaque (pacemaker) monochambre pour bradycardie symptomatique, implanté en 2018.

Hypertension artérielle.

Hypertrophie bénigne de la prostate connue, non suivie récemment.

Insuffisance rénale chronique modérée (stade 3a), estimée à une clairance de la créatinine (MDRD) autour de 55 ml/min/1.73m².

Chirurgicaux :

Prothèse totale de hanche droite en 2015.

Cure de hernie inguinale gauche en 2011.

Familiaux :
Père décédé d'un infarctus du myocarde.

Mère décédée de cause non précisée.

Pas de néoplasie connue dans la fratrie.

Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Mode de vie

Situation sociale : Veuf depuis 5 ans, vit seul à son domicile, un appartement au 2ème étage avec ascenseur en milieu urbain. Père de deux enfants (un fils et une fille) présents et aidants, mais résidant à distance (visites le week-end).

Retraité, ancien comptable.

ADL : 6/6

IADL : 5/8 : Gère son téléphone (1), ses finances (1) et ses médicaments (1). Utilise les transports en commun ponctuellement (1). Fait ses courses avec difficulté (1), ne prépare plus ses repas (portage de repas, 0), ne gère plus le ménage (aide-ménagère, 0) ni la lessive (0).

Aides à domicile : Aide-ménagère 2 heures par semaine. Portage de repas 7j/7. Pas de passage infirmier.

Mobilité : Marche sans aide. Chute signalée il y a environ 2 mois sans consultation médicale.

Toxiques : Sevrage tabagique ancien (il y a 30 ans). Consommation d'alcool occasionnelle et modérée (un verre de vin au repas).

Traitement à l'entrée

APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.

RAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin.

ATORVASTATINE 10 mg : 1 comprimé le soir.

Histoire de la maladie

Installation progressive depuis 3 semaines d'une asthénie, d'un amaigrissement non chiffré et de douleurs osseuses diffuses, notamment au niveau du bassin et du rachis lombaire, que le patient attribuait à de l'arthrose.

Dans les 48 heures précédant son hospitalisation, son fils, en visite, le trouve particulièrement ralenti, somnolent et confus (désorientation temporelle, propos peu cohérents). Le patient se plaint de difficultés à uriner avec des mictions impérieuses et douloureuses. Le matin de son admission, les pompiers contactent son fils, après une chute de sa hauteur sans perte de connaissance avérée dans la rue en allant acheter son pain. Devant l'incapacité à se relever, une anurie depuis la veille et l'aggravation des troubles de la conscience,il est transporté aux urgences.

À l'arrivée aux urgences, le patient est subfébrile (37,9°C), confus (score de Glasgow à 13), et présente un globe vésical. Un sondage urinaire en urgence a permis de drainer 800 cc d'urines troubles. Le bilan biologique initial a mis en évidence une insuffisance rénale aiguë sur chronique, une hypernatrémie et un syndrome inflammatoire biologique majeur. Devant ce tableau de sepsis sur rétention aiguë d'urine et la découverte d'anomalies biologiques suspectes, une hospitalisation en service de Médecine Gériatrique est décidée.

Examen clinique :

Constantes : Poids : 68 kg, Taille : 175 cm (IMC : 22.2 kg/m²). Pression artérielle : 110/70 mmHg. Fréquence cardiaque : 85 bpm (irrégulière). Fréquence respiratoire : 18 c/min. SpO2 : 96% en air ambiant. Température : 38,2°C.

État général : Patient somnolent mais réveillable, cachectique. Hydratation cutanéo-muqueuse correcte.

Cardio-vasculaire : Rythme cardiaque irrégulier, sans souffle audible. Pouls périphériques bien perçus. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche.

Respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté.

Abdominal : Abdomen souple, sensible à la palpation de l'hypogastre. Pas d'hépatosplénomégalie. Sonde urinaire à demeure en place, drainant des urines purulentes.

Neurologique : Patient désorienté dans le temps et l'espace. Pas de signe de focalisation. Force musculaire symétrique. Pas de syndrome méningé.

Ostéo-articulaire : Douleur exquise à la palpation des épineuses lombaires et des crêtes iliaques. Mobilisation passive des hanches et des genoux conservée et indolore.

Cutané : Escarre sacrée de stade 1 (érythème ne s'effaçant pas à la pression). Hématomes et égratignures des genoux, stigmates de la chute.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine :

  Hémogramme : Anémie normocytaire normochrome (Hb à 9.8 g/dL), hyperleucocytose à 14 G/L à prédominance de polynucléaires neutrophiles.

  Ionogramme : Hypernatrémie à 152 mmol/L, créatininémie à 180 µmol/L (clairance estimée à 28 ml/min).

  Bilan inflammatoire : CRP à 250 mg/L.

  Marqueurs tumoraux : PSA total très élevé à 950 ng/mL (N < 4).

  Bilan phosphocalcique : Phosphatases alcalines élevées à 450 UI/L (N < 130).

Microbiologie :

  ECBU : Leucocyturie massive, culture positive à Escherichia coli (>10^5 UFC/mL), sensible à la Céfotaxime.

  Hémocultures : Positives (2/2 paires) à Escherichia coli de même profil de sensibilité.

Imagerie :

  Scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté : Met en évidence de multiples lésions osseuses secondaires d'allure ostéocondensante diffuses (rachis, bassin, fémurs). Volumineuse prostate hétérogène (estimée à 80g) avec franchissement capsulaire suspect. Pas d'adénopathie suspecte significative.

  Scintigraphie osseuse : Confirme l'existence de métastases osseuses multiples (crâne, rachis, côtes, bassin, fémurs).

Autres :

  Électrocardiogramme (ECG) : Fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire moyenne contrôlée.

  Consultation urologique : Avis concordant pour un adénocarcinome prostatique de haut grade, d'emblée métastatique. Compte tenu du contexte, une biopsie prostatique n'est pas jugée indispensable au diagnostic à ce stade.

Evolution dans le service

1. Sepsis urinaire sur rétention aiguë d'urine, dans un contexte d'adénocarcinome prostatique localement avancé.

-   Contexte : Tableau inaugural sur un terrain d'hypertrophie prostatique méconnue, compliquée d'une néoplasie obstructive. La rétention a favorisé la stase et l'infection urinaire, menant à un sepsis avec bactériémie à E. coli.

-   Bilan : Diagnostic confirmé par la clinique (fièvre, globe vésical), la biologie (syndrome inflammatoire, leucocyturie), la microbiologie (ECBU et hémocultures positives à E. coli) et l'imagerie (prostate augmentée de volume).

-   Prise en charge :

    -   Drainage des urines par sonde urinaire à demeure.

    -   Réhydratation intraveineuse prudente (G5%) pour correction progressive de l'hypernatrémie.

    -   Antibiothérapie intraveineuse par Céfotaxime 1g x3/j, initiée après prélèvements et adaptée à l'antibiogramme, pour une durée totale de 14 jours (relais oral par Ciprofloxacine à J7).

-   Évolution : Favorable, avec apyrexie obtenue en 48h, régression du syndrome inflammatoire (CRP de sortie à 22 mg/L) et normalisation de la fonction rénale et de la natrémie. La sonde urinaire a été maintenue en raison de l'obstacle prostatique tumoral.

2. Découverte d'un adénocarcinome prostatique métastatique (stade 4) et initiation d'une prise en charge palliative.

-   Contexte : Diagnostic suspecté devant l'élévation majeure du PSA et confirmé par les résultats de l'imagerie (scanner et scintigraphie) montrant une maladie métastatique osseuse diffuse.

-   Bilan : Le caractère métastatique et le contexte clinique (âge, comorbidités, altération de l'état général) ont conduit à une décision de prise en charge à visée palliative, validée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) d'onco-urologie et après évaluation gériatrique.

-   Prise en charge :

    -   Hormonothérapie : Initiation d'un traitement par analogue de la LH-RH (Triptoréline 11,25 mg, injection sous-cutanée trimestrielle) pour castration chimique, associée à une anti-androgène (Bicalutamide 50 mg/j) pendant les premières semaines pour prévenir le phénomène de "flare-up".

    -   Traitement antalgique : Titration des antalgiques avec introduction de Paracétamol systématique et d'un morphinique à libération prolongée (Oxycodone LP 10 mg x2/j) pour le contrôle des douleurs osseuses.

    -   Soins de support : Intégration de l'équipe mobile de soins palliatifs pour l'accompagnement du patient et de sa famille, l'anticipation des symptômes et la discussion sur le projet de soins.

-   Évolution : Amélioration significative des douleurs osseuses en fin de séjour. Le patient et sa famille ont compris et accepté le projet de soins palliatifs

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3. Évaluation et prise en charge des syndromes gériatriques.

-   Sur le plan cognitif : Le syndrome confusionnel aigu s'est résolu en 5 jours avec le traitement de l'infection et la correction des troubles métaboliques. Une évaluation cognitive secondaire (MMSE à 23/30) a révélé un trouble neurocognitif léger sous-jacent (déficit des fonctions exécutives et de la mémoire de travail), à réévaluer à distance.

-   Sur le plan locomoteur : La chute inaugurale a été identifiée comme multifactorielle (infection, confusion, faiblesse musculaire, obstacle environnemental). Kinésithérapie motrice biquotidienne pendant le séjour avec travail des transferts, de l'équilibre et renforcement musculaire. Le patient a retrouvé une marche autonome avec déambulateur. Prévention des chutes active (lit bas, barrières, contention si besoin la nuit).

-   Sur le plan nutritionnel : Diagnostic de dénutrition sévère (IMC limite, perte de poids, MNA bas). Consultation diététique, mise en place de compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés et hypercaloriques, et surveillance des apports. Reprise pondérale modeste de 1 kg durant le séjour. Privilégier une alimentation plaisir.

-   Sur le plan social : Rencontre avec l'assistante sociale pour organiser le retour à domicile. Mise en place d'un passage infirmier quotidien (soins de sonde, préparation du pilulier, surveillance), augmentation des heures d'aide à domicile et commande d'un lit médicalisé et d'un déambulateur.

Traitement de sortie

-   APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

-   BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.

-   RAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin.

-   ATORVASTATINE 10 mg : 1 comprimé le soir.

-   OXYCODONE LP 10 mg : 1 comprimé matin et soir (8h-20h).

-   PARACETAMOL 1g : 1 comprimé jusqu'à 4 fois par jour si douleurs.

-   LACTULOSE 10 g : 1 sachet matin et soir (prévention constipation sous opiacés).

-   BICALUTAMIDE 50 mg : 1 comprimé le matin (pour encore 2 semaines).

-   Compléments Nutritionnels Oraux (type Fortimel) : 2 par jour.

Soins à domicile :

Soins de sonde urinaire par IDE à domicile 1 fois/jour.

Changement de la poche toutes les 24h.

Surveillance de la pression artérielle, du poids, des douleurs.

Séances de kinésithérapie motrice à domicile, 3 fois par semaine.

Conclusion

Monsieur Laurent J., 80 ans, a été hospitalisé pour une altération de l'état général dans un contexte de sepsis urinaire sur rétention aiguë d'urine. Le bilan a révélé un adénocarcinome de la prostate d'emblée métastatique osseux.

A.  Problème infectieux (sepsis urinaire à E. coli) : Résolu sous antibiothérapie adaptée. Le patient sort avec une sonde urinaire à demeure.

B.  Problème oncologique (cancer de prostate métastatique) : Prise en charge palliative initiée par hormonothérapie. Les douleurs osseuses sont contrôlées par un traitement morphinique bien toléré. Le projet de soins a été établi en concertation avec le patient et sa famille.

C.  Problèmes gériatriques (confusion, dénutrition, risque de chute) : Le syndrome confusionnel est résolu. Le patient a bénéficié d'une réautonomisation partielle à la marche avec déambulateur. La dénutrition est en cours de prise en charge.

Le retour à domicile est organisé avec un plan d'aide renforcé. Un suivi rapproché en consultation d'oncogériatrie et avec l'équipe de soins palliatifs est prévu. Une consultation urologique est programmée dans 3 mois pour évaluer la réponse au traitement hormonal.

Signataire : Dr Christiane Voisin.
