Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Ginette Galissiaz, 70 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 01/04 au 20/04/2023 .

Motif d'hospitalisation: Hémiplégie droite

Antécédents:

HTA

Dyslipidémie

Coronaropathie stentée en 2013

CMD, FeVG 45%

SAOS non appareillé

Prothèse totale de genou gauche

Allergies: Kiwi, Amoxicilline

Mode de vie

Institutrice à la retraite, droitière, autonome, utilise une canne de sécurité en extérieur, a une aide ménagère qui fait également les courses, mRS 1

Mariée, vit avec son conjoint dans un appartement au rez-de-chaussée

1 fille proche

Pas de consommation d'alcool, Tabagisme sevré depuis 20ans; 5 PA

Traitement à l'entrée

Candesartan 16mg cp: 1cp le matin

Bisoprolol 2,5mg matin et soir

Aspirine protect 100mg : 1cp le soir

Tahor 20mg cp: 1cp le soir

Histoire de la maladie

La patiente a été retrouvée dans son lit par son conjoint le matin du 01/04/2023 à 10h mutique avec une impossibilité de bouger l'hémicorps droit. Elle a été vue bien le matin à 7h. Appel du SAMU qui l'amène aux urgences.

Cliniquement, la patiente présente une Hhémiplégie droite totale proportionnelle, une HLH droite et une aphasie mutique, le NIHSS est de 20.

Une IRM cérébrale est réalisée retrouvantu un AVC ischémique sylvien profond gauche et cérébral antérieur gauches sur thrombus en T de la carotide interne gauche. Lésions légèrement visibles en FLAIR.

Décision de réaliser une thrombolyse par Ténectéplase 0,25mg/Kg puis Thrombectomie mécanique. Recanalisation TICI 2B puis transfert en neurologie au réveil.

Examen clinique :

-Etat général satisfaisant, IMC 24,3Kg/m2; TA 196/92mmHg, FC 88Bpm; Temp 37°5C

-Examen neurologique en post thrombectomie :

Patiente consciente, orientation non cotable (2) car aphasique

Paralysie faciale centrale droite (2)

Parésie du MSD avec atteinte du plan du lit (2), parésie du MPD avec chute sans atteinte du plan du lit (2)

Aphasie non fluente (2), Dysarthrie compréhensible (1)

Pas d'HLH, pas d'atteinte des autres paires crâniennes

NIHSS 11

-Coeur régulier, sans souffle;

-Poumons libres

-Abdomen souple, indolore, sans masse palpable

Examens complémentaires :

-Bilan biologique:

Gly à jeûn 0,8g/L; HbA1C 5,9%

créat 78µmol/L; ionogramme sanguin normal

LDL chol 2,2g/L; Triglycérides 1,6g/L

TSH Us 3,32mUI/L

NFS normale, CRP négative

ECBU du 10/04: E coli sensible à la Rocéphine

-ECG sinusal et régulier

-Télémétrie de 48h: pas de FA, ni de flutter

-ETT: Akinésie segmentaire étendue du VG, Dysfonction VG avec FeVG 30%, pas de valvulopathie, péricarde sec.

-TDM cérébrale de contrôle du 02/04/2023: AVC ischémique sylvien superficiel gauche constitué avec remaniement hémorragique

-EDTSA: athérome mixte de l'origine de la carotide interne gauche avec sténose non significative, estimée < 50%. Carotide interne droite perméable. Infiltration athéromateuse diffuse des carotides communes; vertébrales perméables

TDM cérébrale sans IV du 15/04/2023: Evolution naturelle de son AVC ischémique sylvien superficiel gauche constitué avec régression complète du remaniement hémorragique

Evolution dans le service

→ Sur le plan des FDR vasculaires:

-Mauvais profil tensionnel en cours d'hospitalisation

-Pas de diabète, pas d'obésité

-Dyslipidémie non contrôlée

-Pas d'alcoolisme, tabagisme sevré

→ Sur le plan clinique:

-neurologique: amélioration clinique avec NIHSS de sortie 6 (PFC dte 1; MTD 1; MPD1; Aphasie 2; Dysarthrie 1)

-extra-neurologique: pyélonéphrite à E coli traitée par ROCEPHINE 14 jours.

→ Sur le plan étiologique:

AVC ischémique sylvien profond et cérébral antérieur gauches sur thrombus en T de la carotide interne gauche de cause cardio-embolique retenue devant l'akinésie segmentaire étendue du VG, et la dysfonction VG avec FeVG 30%,

-Pas d'athérome sténosant de la carotide interne gauche mais présence d'une maladie athéroscléreuse avec plaque mixte de la CIG

-Pas d'arguments pour une maladie des petites artères cérébrales causale

→ Sur le plan thérapeutique:

-Décision d'introduire à J14 post AVC l'Eliquis 5 mg *2/jour après RCP cardio-neurologique.

-Majoration de l'atorvastatine à 8 0mg/jour, objectif LDLc < 0,7g/L

-Introduction d'amlodipine 10 mg en association au Candesartan 16 mg pour équilibrer les TA, Objectif TA < 140/90 mmHg

-Kiné et orthophonie pendant le séjour; à poursuivre en HDJ en externe (patiente refusant le SSR en HC)

RAD le 20/04/2023. Cs neurologique de suivi dans 10 mois.

Traitement de sortie

Conclusion

Patiente de 70 ans, aux nombreux FDR vasculaires, admise pour hémiplégie droite révélant un AVC ischémique sylvien profond et cérébral antérieur gauches sur thrombus en T de la carotide interne gauche. Thrombolyse IV + Thrombectomie. Étiologie cardio-embolique retenue. Après discussion collégiale neurologues-cardiologues, décision d'introduire l'ELIQUIS à J14 post AVC, à garder au long cours. Contrôle des autres FDR vasculaires. Infection urinaire traitée par ailleurs. Kiné et orthophonie pendant le séjour; à poursuivre en HDJ en externe.

RAD le 20/04/2023. Cs neurologique de suivi dans 10 mois.

Signataire : Dr Madeleine Joel.
