Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Madame Cassidy Marocik, 84 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Pneumologie le 16/09/2025

Motif d'hospitalisation : Ponction pleurale exploratrice et évacuatrice

Antécédents médicaux :

-   HTA

-   Dyslipidémie

Antécédents chirurgicaux : aucun

Antécédents familiaux : aucun

Allergies : NC

Mode de vie :

Vit avec son époux, pas d'enfant

Autonome pour les actes de la vie quotidienne

Ancienne secrétaire médicale, pas d'exposition professionnelle

Pas de tabagisme, pas d'alcool, pas de drogue

Traitement à l'entrée :

Ramipril 2,5 mg le matin

Atorvastatine 40 mg le soir

Histoire de la maladie :

Adressée par le médecin traitant suite à la réalisation d'une radiographie dans le cadre d'un bilan de dyspnée rapidement progressif qui retrouve un épanchement pleural unilatéral droit de grande abondance

Examen clinique :

Hémodynamique stable, apyrétique, 95% AA, 92 bpm

Pas de notion de fièvre, pas de frisson, pas de sueur,
Pas de prise d'AINS, notion d'une perte de 4 kg depuis trois mois

Dyspnée mMRC 2, toux sans expectoration

Abolition du murmure vésiculaire à droite

Nodule sur le quadrant supéro externe du sein droit et adénopathie axillaire droite palpée

Examens complémentaires :

Biologie : NFS sans particularité, CRP 34 mg/L, pas de trouble de la coagulation

Echographie pleurale qui retrouve un épanchement libre de grande abondance à droite

Evolution dans le service

-   Sous repérage échographique avec l'appareil du service, après anesthésie locale selon protocole de Xylocaïne / Bicarbonates, réalisation d'une ponction pleurale à la boutin exploratrice et évacuatrice : retrait de 3 200 cc d'un liquide séro-hématique

-   Contrôle échographique post-geste ne retrouvant pas de pneumothorax

Traitement de sortie Aucun

Conclusion :

Épanchement pleural droit suspect dans le cadre de la découverte d'un nodule du sein droit. Ordonnance remise pour mammographie et échographie +/- ponction du nodule mammaire.
Réévaluation prévu dans 15 jours avec les résultats de la ponction pleurale

Signataire : Dr Francoise Legaigneur.
