Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Monsieur Chakir Bossy, 58 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 04/04/25 au 17/04/25

Motif d'hospitalisation

Choc septique secondaire à une péritonite aiguë généralisée sur perforation d'un ulcère gastroduodénal découvert ce jour aux urgences et admis à la réanimation pour PEC médico-chirurgicale.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Personnels  médicaux:

-   HTA

-   Dyslipidémie

-   Surpoids : IMC 29 kg/m2

Personnels chirurgicaux :

-   Appendicectomie en 2001

Familiaux :

-   Père : DT2

-   Mère : HTA

Pas d'allergie connue.

Mode de vie

Chauffeur routier de profession.

Tabagisme chronique : 20 PA

Alcool : occasionnel

Vit seul, pas d'enfant.

Traitement à l'entrée

Augmentin 1g * 3/ jour

Amlodipine 5mg /j 1cp le matin

Atorvastatine 20mg/j

Histoire de la maladie :

Le patient présenterait depuis 10 jours des douleurs épigastriques, a consulté son médecin traitant, un IPP lui a été prescrit, sans amélioration. Depuis 2 jours, il présente des douleurs abdominales diffuses avec vomissements et fièvre. Il est admis ce jour aux urgences accompagné par son voisin. L'examen clinique initial retrouvait une AEG, état confusionnel , hypotension sévère ne répondant pas au remplissage une oligurie et une contracture abdominale diffuse. Patient a été admis à la réanimation pour PEC initiale.

Examen clinique :

Constantes à l'admission :

Fièvre 39°8, tachycardie à 122 bpm, une hypotension artérielle avec une PAM à 42 mmhg,

FR à 28 cpm, une SpO2 à 92% en l'AA

Diurèse 20 cc (SU en place)

Examen physique :

-   Muqueuses peu colorées, anictériques

-   Marbrures périphériques, temps de recoloration > 3s

Abdomen :

-   Abdomen distendu, douloureux à la palpation, diffuse

-   Contracture généralisée,

-   Cri ombilic +

-   Absence de BHA

Cardiaque :

-   Tachycardie régulière, pas de BSA

-   Pouls périphériques perçus

-   Pas de signe d'IC

-   ECG : Tachycardie sinusale régulière, pas de trouble de conduction ni de repolarisation associée

Respiratoire :

-   Pas de cyanose

-   Polypnée superficielle, tirage sus sternal

-   Auscultation retrouve des ronchis basal droit

-   Pas de matité ni de tympanisme

Neuro :

-   G 13 E3V5M5, pupilles isochores réactives,

-   Pas de SLN, pas de déficit associé

-   Nuque souple

Ailleurs : RAS

Examens complémentaires :

Biologie retrouve :

-   Syndrome inflammatoire biologique avec une hyperleucocytose à 22G/L à PNN, une CRP à 276mg/L

-   Procalcitonine à 34 ng/ml

-   Lactate à 6 mmol/l

-   IRA d'allure fonctionnelle avec un DFG à 28 ml/min

-   Anémie normocytaire à 9,2 g/dl

-   Hyponatrémie à 133 mmol/l

-   Kaliémie à 5mmol/L

-   Bilan hépatique : normal

-   GDS : Acidose métabolique non compensée à trou anionique bas

-   Hémocultures et ECBU réalisés aux urgences : en cours

TDM abdominopelvienne : épanchement péritonéal important, aspect scanographique en faveur d'une suspicion de perforation gastrique

Radiographie du thorax : Épanchement minime en basal droit, pas de syndrome de condensation pulmonaire, pas de foyer pulmonaire objectivé

ETT réalisée à son admission : Fonction VG préservée, FEVG à 76% , légère altération du VD, VCI collabée, pas d'épanchement péricardique

Évolution dans le service

A J0, un avis chirurgical a été demandé devant le tableau de péritonite aigue généralisée sur probable perforation gastrique, et une indication chirurgicale de laparotomie a été posée.

En préopératoire, le patient a bénéficié de :

-   Remplissage vasculaire écho guidé

-   Mise en place de VVC jugulaire droite, échoguidée

-   Début de noradrénaline à raison de 0,4 mcg/kg/min puis 0,6 mcg/kg/min

-   Antibiothérapie probabiliste débutée : Pipéracilline-tazobactam 4g/ 8h, Amikacine 1g/24h; arrêt de l'Augmentin (une seule dose reçue aux urgences)

Par la suite ; le patient a été adressé au bloc opératoire, à H+2 de son admission. Une IOT en séquence rapide a été réalisée puis mis sous VM en mode VAC.

L'exploration chirurgicale a confirmé la perforation gastrique antro-pylorique, avec péritonite généralisée. Un lavage abondant a été réalisé, des sutures gastriques effectuées, puis mis en place de deux drains de redons.

Le patient est resté stable en peropératoire, sans incident ;

A la fin de l'intervention il a été réadmis en réanimation intubé-ventilé et sédaté, sous amines vasopressives.

  Les suites post opératoires immédiats sont marquées par :

-   Aggravation de la fonction rénale, anurie persistante et hyperkaliémie menaçante avec des signes ECG.

-   Persistance de l'instabilité hémodynamique nécessitant la poursuite de la noradrénaline.

Le patient a nécessité une dialyse en continue CVVHDF, maintien des vasopresseurs et de l'IOT en mode assisté-contrôlé

Une adaptation de l'antibiothérapie à l'antibiogramme a été réalisée à J+2.

Par la suite, l'évolution dans le service a été favorable :

-   Passage en hémodialyse intermittente à J+4 , reprise de la diurèse à J+8 et arrêt de l'épuration à J+10

-   Correction de l'hyperkaliémie.

-   Sevrage progressif de la noradrénaline jusqu'à arrêt complet à J+4 avec stabilité tensionnelle

-   Extubation orotrachéale à J+5 sur critère HMD, respiratoire et neurologique satisfaisants

-   Échographie de contrôle réalisée à J+4 était dans la limite de la normale, et sur avis du chirurgien viscéral, les drains de Redon ont été retirés.

-   Régression du sepsis,

-   Correction de l'anémie en cours par supplémentation martiale

Durant son hospitalisation, le patient à été vu par Dr Wilson, cardiologue, une échographie d'effort est programmée en ambulatoire ;

Un avis psychiatrique a aussi été sollicité dans le cadre de son hospitalisation en réanimation et ce avec l'accord du patient. Le patient a été vu en entretien avec le Dr Sieg qui souhaite poursuivre le suivi en externe.

Le patient est retourné à domicile à J+13 après son séjour à la réanimation, sur décision collégiale, avec une HAD à domicile mis en place pour sécuriser son retour avec passage d'une infirmière quotidien pour les soins locaux et le bilan hebdomadaire.

Critères de sortie :

-   Stabilité hémodynamique respiratoire et neurologique

-   Reprise d'une bonne fonction rénale

-   Absence de syndrome infectieux évolutif

-   Alimentation orale reprise et bien tolérée

-   Déambulation sans aide

  Suivi mis en place :

-   HAD avec surveillance clinique et soins infirmiers à domicile pendant 2 semaines

-   Consultation de chirurgie digestive le 17/05/25

-   Consultation de néphrologie le 06/05/2025

-   Consultation cardiologie (épreuve d'effort), patient sera rappelé par le secrétariat pour le rdv

-   Consultation psychiatrique prévue le 25/04/2025

-   Consultation diététique

Traitement de sortie

Esoméprazole 40mg/j le soir au coucher, pendant 4 semaines

Tardyferon 1cp par jour pendant 1 mois

Lovenox 6000UI une injection par jour en sous cutanée tous les jours à la même heure, contrôle des plaquettes une fois par semaine

Atovarstatine 20mg/jour

Conclusion

Patient de 58 ans, aux antécédents d'HTA et de dyslipidémie, tabagique chronique, a été hospitalisée en réanimation du 04 au 17 avril 2025 pour péritonite aigüe généralisée par perforation gastrique compliquée d'un choc septique avec défaillance multi viscérale (hémodynamique, rénale et respiratoire) ayant nécessité une PEC urgente médico chirurgicale. L'évolution a été favorable avec régression du sepsis, arrêt des vasopresseurs, extubation avec bonne fonction respiratoire et reprise de la diurèse.

Une HAD a été décidée de façon collégiale. Le patient sera revu en consultation externe en consultation de suivi.

Signataire : Dr Yvette Valy.
