Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Louenn Fernandez martinez, 43 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 10/06 au 16/06/2025 .

Motif d'hospitalisation: Lourdeur hémicorporelle droite brutale + dysarthrie

Antécédents:

Aucun

Allergies: aucune

Mode de vie

Droitière, conseillère en voyage

Mariée, vit avec son conjoint dans un appartement au 8e étage avec ascenseur; elle a 2 enfants

Non éthylique, tabagique, fume 10 cigarettes/ jour depuis 10 ans, 5 PA

autonome pour les actes de la vie quotidienne, mRS=0

Traitement à l'entrée: aucun

Histoire de la maladie

Le 10/06/2025 à 10h alors qu'elle discutait au téléphone avec un client, survenue brutale de dysarthrie associé à une faible de la main droite, avec lâchage du téléphone. Elle alerte ses collègues qui appellent le 15. Notion de port de charge lourde à la salle de gym la veille avec céphalées et cervicalgies gauche depuis ce moment.

Au déchocage à 11h15:

-TA 221/100mmHg; FC 85Bpm; Temp 37°5C, Sa02 98%AA

-Examen neurologique: NIHSS 9 (PFc droite 2, MTD 3, MPD2, Dysarthrie 1, hémihypoesthésie droite 1)

-Angioscanner cérébral + TSA- séquences de perfusion:

AVC ischémique sylvien superficiel gauche en cours de constitution avec sténose de la carotide interne gauche en queue de radis faisant évoquer en 1ère intention une dissection de la carotide interne gauche dans sa portion sous pétreuse et thrombus distal en M2 de l'ACM gauche

Bolus de loxen permettant de faire descendre la TA à 180/100mmHg puis Thrombolyse avec Métalyse 0,25mg/Kg à 11h45 soit à 1h45 du début des symptômes

Puis transfert en USINV pour suite de la prise en soin

Examen clinique :

-Bon état général, muqueuses palpébrales colorées, bulbaires anictériques, TA 170/100mmHg, FC 80Bpm; Temp 37°5C, Sa02 98%AA

-Examen neurologique:

Patiente consciente, obéit aux ordres

Pupilles isocores normodilatées, réactives

PFc droite discrète (1)

Chute du membre thoracique droit sans atteinte du plan du lit (1) au Barré et Ataxie main droite

Chute du membre pelvien droit sans atteinte du plan du lit (1)

Discret manque de mots (1) et discrète dysarthrie (1)

Pas d'hypoesthésie, pas de paralysie oculomotrice, pas d'atteinte des autres paires crâniennes, pas d'HLH

ROT présents et symétriques, RCP en flexion

NIHSS 6

-Coeur régulier, sans souffle

-Poumons libres, sans râles

-Abdomen souple, dépressible, sans masse palpable

Examens complémentaires :

Bilan biologique:

Gly à jeûn 1,06g/L; HbA1C 5,9%

créat 78µmol/L; ionogramme sanguin normal

LDL chol 0,8g/L; Triglycérides 0,68g/L

TSH Us 2,24mUI/L

NFS normale, CRP négative

ECG sinusal et régulier

Télémétrie de 48h: pas de FA, ni de flutter

TDM cérébrale de contrôle du 11/06: AVC ischémique sylvien superficiel gauche de petite taille constitué sans remaniement hémorragique

AngioIRM cérébrale avec séquences FAT-SAT du 13/6/2025: AVC ischémique sylvien superficiel gauche de petite taille constitué sans remaniement hémorragique. Leucopathie Fazekas 1. Pas de microbleeds. On confirme la dissection sous pétreuse de la carotide interne gauche avec un aspect de double chenal.

Evolution dans le service

→ Sur le plan des FDR vasculaires:

-Mauvais profil tensionnel se normalisant en cours d'hospitalisation

-Pas de diabète, HbA1C 5,9%

- Pas d'obésité, IMC 24,3Kg/m2

-Dyslipidémie légère, LDLc = 0,8g/L

-Pas d'alcoolisme mais tabagisme à 5PA

→ Sur le plan clinique:

-neurologique: amélioration clinique progressive avec à la sortie une persistance d'une discrète ataxie de la main droite, NIHHS de sortie à 1

-extra-neurologique: pas d'affection intercurrente

→ Sur le plan étiologique:

AVC ischémique sylvien superficiel gauche

-Pas d'arguments pour une cause cardio-embolique mais bilan sera complété en externe par une ETT

-Pas d'arguments pour une maladie des petites artères cérébrales causale

-Pas d'arguments pour une athérosclérose.

L'étiologie retenue est une dissection sous pétreuse de la carotide interne gauche

→ Sur le plan thérapeutique:

-Introduction initiale de monoantiagrégation plaquettaire par Kardegic 160mg sachet/jour puis à J3, mise sous Eliquis 5mg cp matin et soir à poursuivre pendant 3 mois en prévention secoaire. Un angioscanner cérébral + TSA de contrôle sera à réaliser à 3 mois pour évaluer la régression complète de la dissection.

-Introduction d'atorvastatine à 20mg/jour, objectif LDLc < 0,7g/L

-Introduction de Perindopril 4mg pour équilibrer les TA, Objectif TA < 140/90mmHg

-Kiné et orthophonie pendant le séjour permettant une nette amélioration clinique. Les séances de kinésithérapie seront à poursuivre en externe

-Passage addictologue pour aide au sevrage tabagique

Consultation neurologique de suivi dans 3 mois avec angioTDM TSA

Traitement de sortie

Eiquis 5mg cp: 1cp matin et soir

Perindopril 4mg cp: 1cp matin

Conclusion

AVC ischémique sylvien superficiel gauche chez une jeune patiente de 43 ans ayant comme seul facteur de risque vasculaire un tabagisme actif. L'étiologie retenue est une dissection sous pétreuse de la carotide interne gauche (notion de charge lourde soulevée à la salle de gym la veille). Thrombolyse à 1h45 du début puis mise secondairement sous Eliquis 5mg cp matin et soir. Amélioration clinique à poursuivre pendant 3 mois en prévention secondaire. NIHSS de sortie à 1. Kinésithérapie en externe .Un angioscanner cérébral + TSA de contrôle sera à réaliser à 3 mois pour évaluer la régression complète de la dissection. RAD le 16/06/2025. Consultation neurologique de suivi dans 3 mois

Signataire : Dr Antoine Deleeuw.
