Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Monsieur Raoul Carbo, 74 ans, a été hospitalisé dans le service de Réanimation du 18/06/2025 au 21/06/2025.

Motif d'hospitalisation

Choc hypovolémique

Antécédents médicaux

-   Hypertension artérielle

-   Dyslipidémie

-   Diabète de type 2 non insulino-dépendant

-   Hypertrophie bénigne de prostate

Antécédents chirurgicaux

-   Appendicectomie

-   Prothèse totale de hanche droite

Allergies

Pas d'allergie connue

Mode de vie

Agriculteur retraité. Vit dans une maison avec son épouse. Consommation de tabac (40 paquets-années) et d'alcool (1 verre de vin par jour).

Traitement à l'entrée

-   Atorvastatine 40 mg/j

-   Perindopril 4 mg/j

-   Metformine 500 mg 2/j

Histoire de la maladie

Monsieur Carbo, 74 ans, a été admis dans le service de Réanimation le 18/06/2025 pour un choc hypovolémique dans un contexte de gastro-entérite aiguë sévère.

Le patient présentait depuis 4 jours des vomissements incoercibles et des diarrhées profuses, associées à de la fièvre et une altération de l'état général.

Le 18/06, son épouse a contacté le SAMU suite à un malaise dans les toilettes. Elle a retrouvé son mari au sol, confus, dans l'incapacité de se relever.

À la prise en charge par le SAMU, le patient est Glasgow 11 (M6 Y3 V2), sans déficit moteur. Il est tachycarde à 120/min, hypotendu à 75/40 mmHg, présente des marbrures des extrémités. Il est polypnéique avec une SpO2 à 89 % en air ambiant.

Mise en place de 2 VVP, instauration d'un remplissage par NaCl 0,9% et d'une oxygénothérapie par 5L d'O2 au masque.

Transfert au CHU pour la suite de la prise en charge. Instabilité hémodynamique pendant le transport nécessitant la mise en place de Noradrénaline.

Examen clinique à l'entrée

À l'arrivée dans le service de Réanimation :

-   Instabilité hémodynamique sous Noradrénaline 1,5 mg/h, TA 80/45 mmHg, tachycardie à 125 bpm, marbrures des genoux, extrémités froides, TRC 3 sec. Bruits du cœur réguliers sans souffle perçu.

-   Polypnéique à 22/min, SpO2 98% sous 5L d'O2/min, auscultation pulmonaire libre et symétrique.

-   Conscient, hypovigilant (éveillable à l'appel mais ne tient pas l'éveil le temps de l'examen), désorienté dans le temps et dans l'espace. Pas de déficit sensitif ni moteur.

-   Abdomen souple, sensible dans son ensemble sans défense ni contracture. BHA présents.. Il a présenté deux épisodes de vomissements alimentaires à l'arrivée.

-   Pas de SFU rapportés.

-   Fébrile à 38,2°C.

Examens complémentaires :

-   ECG : rythme sinusal régulier, tachycarde à 125 bpm, normoaxé, pas de trouble de conduction ni de repolarisation

-   ETT : FEVG visuelle conservée, VG hyperkinétique avec aspect de kissing heart, non dilaté, HVG sans bourrelet septal, pas de valvulopathie mitro-aortique significative, aorte initiale non dilatée, VD fin normokinétique, VCI collabée.

-   Biologie : acidose métabolique avec pH 7,3 et hyperlactatémie à 3,5 mmol/L, insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 120 µmol/L et urée 13 mmol/L, Na 145 mmol/L, K 5 mmol/L, Hb 150 g/L, plq 250 G/L.

Conclusion d'entrée et prise en charge initiale

État de choc hypovolémique dans un contexte de probable infection digestive compliquée d'une insuffisance rénale aiguë.

-   Équipement par PA radiale droite, VVC jugulaire gauche, sonde urinaire

-   Poursuite du remplissage vasculaire et support aminergique

-   Prélèvements microbiologiques (hémocultures, ECBU, coprocultures)

-   Antibiothérapie probabiliste par Céfotaxime + Métronidazole

-   Suspension des traitements par Perindopril et Metformine

Evolution dans le service

-   Sur le plan hémodynamique : amélioration progressive après remplissage vasculaire initial par 3L de cristalloïdes et support aminergique par noradrénaline au maximum à 2 mg/h, sevrée à J3.

-   Sur le plan métabolique : correction progressive de l'insuffisance rénale après remplissage, reprise d'une diurèse satisfaisante à J2, pic de créatininémie à 134 µmol/L en décroissance. Correction de l'acidose avec normalisation de la lactatémie à J1.

-   Sur le plan respiratoire : sevrage de l'oxygénothérapie à J2, le patient est resté eupénique en air ambiant pendant la suite du séjour.

-   Sur le plan neurologique : normalisation de la vigilance et de la confusion après amélioration hémodynamique.

-   Sur le plan infectieux : les coprocultures reviennent positives à Yersinia enterocolitica. Les hémocultures sont négatives. L'antibiothérapie est relayée par Bactrim PO.

Devant l'évolution favorable, Monsieur Carbo est transféré le 21/06/2025 en service de Médecine Polyvalente avant son retour à domicile.

Traitement de sortie

-   Bactrim Sulfaméthoxazole 400 mg + triméthoprime 80 mg : 2 comprimés matin et soir

-   Atorvastatine 40 mg/j

-   Perindopril et Metformine suspendus, reprise à prévoir avant sa sortie d'hospitalisation.

Conclusion

Choc hypovolémique dans un contexte d'infection digestive à Yersinia enterocolitica compliquée d'une insuffisance rénale aiguë, d'évolution favorable après remplissage vasculaire, support aminergique et antibiothérapie.

Signataire : Dr Maelynn Caniot.
